血行播散性肺結核：分型、臨床特徵與治療

概述

血行播散性肺結核為結核桿菌血行播散的結果，在兒童中最常見於急性粟粒型肺結核。

（一）急性粟粒型肺結核

急性粟粒型肺結核（acute miliary tuberculosis）由大量結核菌同時或在極短時間內相繼進入血流所引起，是全身粟粒結核病在肺部的表現。致病菌可透過胸腔內淋巴結或原發灶干酪樣病變破潰進入血管，隨血液播散至肺、腦、腦膜、肝、脾、腎、腸等多個器官，形成粟粒樣結節。患兒的高度過敏狀態是重要發病因素，麻疹、百日咳與營養不良常為誘因，好發於嬰幼兒初染後6個月內，特別是3個月內。

臨床表現

起病可急可緩：

• 緩性：僅有低熱與結核中毒症狀。
• 急性（多見）：高熱與嚴重中毒症狀，易被誤診為傷寒。
  • 「肺型」：咳嗽、呼吸急促、紫绀。
  • 「腦膜型」：出現腦膜刺激症狀（可見於各年齡，以嬰幼兒為多）。
  • 「敗血症型」：弛張型高熱、中毒症狀，伴全身紫癜與出血。
  • 消化道型：多見於嬰幼兒，伴營養不良與消瘦。

根據235例患兒統計： - 「腦膜型」占53.9％（最多見） - 「肺型」占31.5％ - 「傷寒型」占5.5％ - 「敗血症型」占3.6％ - 不定型占5.5％ 3歷以下者佔59.1％，1歲以下者佔30.6％。

體格檢查與輔助檢查

體格檢查常缺乏明顯體征，偶見細濕羅音，約半數有全身淋巴結、肝脾腫大。特點為症狀與體徵、X線表現不一致：呼吸道症狀與肺部體徵較輕或缺失，但X線呈現典型粟粒狀陰影。肺X線片見濃密網狀陰影上布满均勻粟粒結節，邊緣模糊、大小不一的雪花狀陰影；急性期可出現空洞、蜂窩肺、肺大疱、自發性氣胸、縱隔氣腫或皮下氣腫。典型X線改變通常在症狀出現1～3週後才顯現。眼底檢查可發現脉络膜結核結節，少數出現皮膚粟粒疹。

並發症

氣胸、縱隔氣腫、心力衰竭、呼吸窘迫綜合徵、弥漫性血管內凝血等。

預後

病程多屬急重，但及時治癕預後良好。治愈率約85％；死亡多因結核性腦膜炎。

治療

抗結核藥物治療並合併激素，可加速熱退與病灶吸收，降低肺纖維化風險。

（二）亞急性或慢性血行播散型肺結核

由結核菌少量多次入血、患者具相當免疫力導致，病程較緩長。多見於10～12歲以上年長兒童。原發病灶多已硬結或鈣化，屬於內源性復發型。臨床呈慢性結核中毒症狀，常有低熱、咳嗽、痰血與胸痛，痰中易找到結核桿菌。X線顯示兩肺散在大小、密度與分布不均的結節，多位於上肺中野，可呈增殖性或侵襲性，並可融合形成空洞；亦見纖維索條與代償性肺氣腫。預後較佳，病灶多可吸收、硬結或鈣化；未及時治療或反覆惡化可能演變為慢性纖維空洞型肺結核，且易合併肺外結核（如淋巴結、骨、腸、腎結核）。治療與急性類似，但藥物劑量宜酌情減少。