老年急性心肌梗塞的临床特点分析

概述

急性心肌梗塞（AMI）95%以上是在冠状动脉粥样硬化狭窄的基础上，由斑块破裂出血、血栓形成或冠状动脉痉挛等原因导致冠状动脉急性阻塞，进而引发心肌急性坏死。一般而言，心肌梗塞常指左心室梗塞，但右室梗塞及心房梗塞也较为常见。

老年急性心肌梗塞的临床特点

我们对近些年收治的84例老年急性心肌梗塞病例进行总结分析，发现其与中青年急性心肌梗塞在临床表现上存在显著差异。具体特点如下：

1. 无痛性比例高

在所收治的84例老年患者中，63例表现为无痛性（占75%），高于文献报道的老年AMI无痛性比例（36%~61%）。这与病例中高龄老人占比较高有关。随着年龄增长，神经系统逐渐老化，痛觉障碍愈发严重，“疼痛报警系统失灵”，因此无痛性更为多见；此外，AMI引起的心力衰竭、严重心律失常及多器官衰竭等并发症也会掩盖疼痛表现。

2. 脑循环障碍比例高

84例中有45例（53.5%）出现不同程度的脑循环障碍表现，如头晕、烦躁、表情淡漠、嗜睡、意识障碍甚至昏迷，或发生脑梗塞。这在老年人中尤为常见，因高龄患者多同时患有严重的脑动脉硬化（心脑同源）及血管狭窄，供血不足。当发生AMI时，心排血量减少，进一步加重脑动脉供血不足，从而出现急性脑循环障碍系列表现。合并心力衰竭者脑循环障碍症状更重，提示心肌梗塞后心排血量越低，脑部受累表现越显著。

3. 胃肠道功能紊乱比例高

以右上腹疼痛、恶心、呕吐、腹胀等胃肠道症状为主要表现，常被误诊为急性胃肠炎。此类“胃肠型”在老年AMI中占比30%，多见于下壁心肌梗塞，可能与迷走神经对胃肠道反射性作用有关。

4. 心力衰竭比例高

84例中有39例（46.4%）出现不同程度的心力衰竭表现。老年冠心病病程长，心肌长期广泛缺血、纤维化及心肌老化，导致心脏功能减退、顺应性下降、储备功能明显降低。在此基础上发生急性心肌梗塞，心排血量进一步下降，进而诱发心力衰竭；严重者可进展为心源性休克。因此，若冠心病患者突发心力衰竭且无其他明确原因，应警惕急性心肌梗塞的可能。

5. 心律失常比例高

84例中有72例（85.7%）出现心律失常，其中以室性早搏（频发、多形、多源、R-on-T现象）及短阵室速最为常见，由心肌梗塞后电不稳定引发，易发展为室颤导致猝死，需及时控制；其次为房性心律失常，虽本身预后较好，但可诱发房速、房颤进而加重心力衰竭，发生机制多与左室功能不全及心房缺血或梗塞相关；传导阻滞（房室或束支）也较常见，多因长期冠心病致传导系统供血不足，急性梗塞后进一步受损。前壁心肌梗塞易造成束支广泛破坏，引发二度及以上传导阻滞，常需植入心脏起搏器；而下壁心肌梗塞引起的房室传导阻滞多由房室结缺血或迷走神经张力增高所致，预后相对较好。