被毒蛇咬伤的急救方法与治疗指南

世界已知毒蛇约500余种，我国已发现49种，其中对人体危害较大、经常造成蛇伤的毒蛇主要有10种。它们是眼镜蛇科的眼镜蛇、眼镜王蛇、银环蛇、金环蛇；海蛇科的海蛇；蝰蛇科的蝰蛇及蝮蛇科的蝮蛇、尖吻蝮（五步蛇）、竹叶青、烙铁头（龟壳花蛇）等。

蛇毒主要由神经毒、心脏毒、细胞毒、出血毒、促凝血成分及抗凝血成分蛋白质、多肽类和多种酶组成，存在于毒蛇的毒腺中，呈半透明粘稠液体，微酸性。毒蛇咬人后，毒液经排毒导管、毒牙及伤口，沿淋巴和血液循环扩散至全身，引发中毒症状。

诊断要点

临床表现

毒蛇咬伤多发生于4月至10月。根据毒蛇种类、蛇毒成分及中毒表现的不同，临床上分为三种类型。

(1) 神经毒型中毒 主要表现为神经系统损害。由银环蛇、金环蛇和海蛇咬伤引起。其特点是蛇毒吸收快，局部症状不明显，病情发展慢，易被忽视，一旦出现全身中毒症状，则病情危重。

① 局部仅有麻木感或瘙痒感，不红、不肿、无疼痛。

② 咬伤后1～3小时开始出现全身中毒症状，出现视物模糊、眼睑下垂、嗜睡、四肢无力、恶心、呕吐、声音嘶哑、张口及吞咽困难、共济失调、牙关紧闭等。严重者出现四肢瘫痪、惊厥、进行性呼吸困难、昏迷、休克等。

③ 海蛇咬伤者则可引起横纹肌麻痹和肌红蛋白尿。其后肌力恢复较慢。

④ 病程较短，若能度过1～2天的危险期，很快痊愈。

(2) 血循毒型 主要表现为血液及循环系统中毒症状。常由蝰蛇、竹叶青、尖吻蝮及烙铁头咬伤所致。特点是局部症状重，全身中毒症状明显，发病急。

① 局部肿胀明显，伤口剧痛，伴出血、水疱，皮下瘀斑甚至局部组织坏死，并迅速向肢体上端蔓延，附近或区域淋巴结肿痛。

② 全身症状有胸闷、气促、心悸、烦躁不安、发热、谵妄及全身广泛性出血，如咯血、呕血、鼻血、便血、血尿等。严重者出现黄疸、少尿或无尿、心律紊乱、血压下降，甚至循环衰竭和肾功能衰竭。

(3) 混合毒型 主要由眼镜蛇、眼镜王蛇、蜂蛇等咬伤引起。临床表现为发病急，局部与全身症状均明显。

① 局部剧痛，红肿、水疱、血疱，并迅速向肢体上端蔓延，皮下瘀斑甚至组织坏死。局部淋巴结肿痛。

② 头晕、视物模糊、复视、眼睑下垂、全身肌肉疼痛、肌肉无力、牙关紧闭、语言障碍、吞咽困难、颈项强直、心动过速、心律紊乱、呼吸困难、血红蛋白尿、尿少及尿闭。严重者有惊厥、昏迷、休克、呼吸麻痹、心跳骤停等。

毒蛇咬伤的治疗

实验室检查

(1) 毒蛇鉴定

① 无毒蛇咬伤往往只有局部牙痕处刺痛，一般无全身症状。

② 可根据打死的蛇标本鉴定是否为毒蛇，或属哪一种毒蛇。

③ 根据地区及咬伤时间判断：在高山地区咬伤多考虑尖吻蝮、竹叶青、烙铁头；在平原及丘陵地区咬伤多考虑银环蛇、眼镜蛇及蝮蛇；沿海地区多考虑海蛇咬伤；夜间咬伤首先考虑金环蛇、银环蛇及烙铁头；白天咬伤多考虑眼镜蛇和眼镜王蛇。

④ 根据毒蛇的牙痕形态及牙距判断：一般无毒蛇咬伤，局部仅留下2～4行均匀而细小的牙痕。而毒蛇咬伤者局部常有2个比较大而深的牙痕。眼镜蛇、眼镜王蛇、蝮蛇及蝰蛇牙痕呈圆形；银环蛇及金环蛇牙痕呈“品”字形；尖吻蝮、竹叶青及烙铁头蛇牙痕呈“八字或倒人字”形；眼镜王蛇及尖吻蛇咬伤牙距较宽，一般约为1.5～3.0cm左右。其他毒蛇咬伤牙距约在0.5～1.0cm左右。

(2) 中和毒素试验 在无法确定为哪一种毒蛇咬伤时，可取相应单价抗蛇毒血清，皮肤过敏试验阴性者，静脉一次注入，观察病情，如见好转，即可确诊。否则，可更换另一种抗蛇毒血清，重复试验。

(3) 血常规检查 血循毒类蛇伤时，红细胞及血红蛋白减少，严重者血小板减少，凝血时间延长，纤维蛋白原下降以及3P试验(鱼精蛋白副凝固试验)阳性。

(4) 尿常规检查 混合毒类及血循毒类蛇伤时，尿中有蛋白、管型及红细胞;蝮蛇及蛙蛇伤时，尿血红蛋白定性反应阳性; 海蛇伤时，尿肌球蛋白定性反应阳性。

(5) 血钾增高、血非蛋白氮上升，见于血循毒类蛇及海蛇咬伤。

毒蛇咬伤的治疗方法

(1) 结扎 蛇咬伤后立即用绳索、布条、止血带或其他系带结扎伤口的上面，以阻止毒液吸收。结扎以阻断淋巴和静脉回流为度，每隔15～20分钟放松2～3分钟。

(2) 冲洗伤口 立即选用清水、盐水、肥皂水或0.1%高锰酸钾溶液冲洗，以清除粘附的毒液，如伤口有毒牙残留，应及时挑出。

(3) 吸引 可用拔火罐法或用口吸吮法，边吸边吐，以尽快使蛇毒从局部除去。注意用口吸吮者口腔粘膜应无破损、无龋齿及其他口腔病症，以免间接吸收中毒。

(4) 扩创排毒 在结扎和冲洗之后，用消毒的手术刀，在局部作十字切口，以促使毒液排出。可把患肢浸泡在2%冷盐水中，手指自上而下不断的挤压排毒，每次约20～30分钟。

(5) 解毒治疗

① 蛇药 可根据不同蛇伤情况，选择不同蛇药。目前已有的蛇药有：南通蛇药、群生蛇药、上海蛇药、云南蛇药、广东蛇药、福建蛇药、湛江蛇药、郴州蛇药（湖南）、红卫蛇药及青龙蛇药（江西）等。

② 抗蛇毒血清 国内目前有单价眼镜蛇抗毒素、蝮蛇抗毒素、银环蛇抗毒素及尖吻蛇（五步蛇）抗毒素四种。于咬伤6小时内应应用，应用愈早、效果愈好。每次1～2支静脉或皮下或肌肉注射。过敏试验阳性者，可作脱敏注射。

③ 中草药治疗

a. 民间常用有效草药有七叶一枝花、八角莲、半边莲、田基黄、白花蛇舌草、白叶藤、地了草、两点针、青木香、鬼针草、黄药子等。可取以上鲜草数种，等量、洗净、捣烂取汁，每次40～50ml口服，每日4～6次，取其渣敷伤口周围。

b. 取刮去外皮的博落回新鲜根茎部250～500g，与硫酸镁粉或白糖200～300g，加水3000～4000ml，煮沸半小时，去除博落回，待水温降至50～60°C时局部熏洗、热敷或浸泡，对蝮蛇咬伤有效。每隔2～4小时可重复使用。

④ 局部用药

a. 5%依地酸钠（EDTA-Na）溶液冲洗伤口，具有抑制毒蛋白活性作用；

b. 0.5%高锰酸钾溶液2～4ml伤口周围局部注射，对蛇毒有直接破坏作用；

c. 胰蛋白酶2000～4000单位，伤口局部封闭治疗。

(6) 对症处理

① 呼吸衰竭可给予氧气吸入及呼吸兴奋剂。呼吸停止时应及时作气管插管或气管切开等，进行人工辅助呼吸。

② 循环衰竭、广泛出血、失血性休克者，可适当补液，应使用升压药物及肾上腺皮质激素。早期可选用白药、三七等止血药物。

③ 急性肾功能衰竭。

a. 根据尿量，限制进液量；

b. 早期可用利尿剂；

c. 血或肌红蛋白尿时，用5%碳酸氢钠200～400ml/日，静脉滴入，以碱化尿液。

d. 有尿毒症或高血钾症者，经一般治疗无效时，应及时行血液或腹膜透析治疗。