有机磷中毒如何识别

有机磷杀虫剂（organophosphorous insecticides）对人畜的毒性主要是抑制乙酰胆碱酯酶，引起乙酰胆碱蓄积，导致胆碱能神经持续冲动，引发一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状；严重患者可因昏迷和呼吸衰竭死亡。常见剂型有乳剂、油剂和粉剂等。

【临床表现】

一、急性中毒 急性中毒发病时间与毒物品种、剂量和侵入途径密切相关。经皮肤吸收中毒，一般在接触2～6天发病；口服中毒在10分钟至2小时内出现症状。一旦中毒症状出现，病情迅速进展。

（一）毒蕈碱样症状 最早出现，主要由副交感神经末梢兴奋引起，类似毒蕈碱作用，表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加。临床表现为恶心、呕吐、腹痛、多汗、流泪、流涕、流涎、腹泻、尿频、大小便失禁、心跳减慢和瞳孔缩小。支气管痉挛和分泌物增加、咳嗽、气急，严重者出现肺水肿。

（二）烟碱样症状 乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过度蓄积和刺激，导致面部、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维震颤，甚至全身肌肉强直性痉挛。患者常有全身紧束感和压迫感，随后出现肌力减退和瘫痪。呼吸肌麻痹引起周围性呼吸衰竭。

交感神经节受乙酰胆碱刺激，其节后交感神经纤维末梢释放儿茶酚胺，使血管收缩，导致血压升高、心跳加快和心律失常。

（三）中枢神经系统症状 乙酰胆碱刺激中枢神经系统后出现头晕、头痛、乏力、共济失调、烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷。

乐果和马拉硫磷口服中毒经急救后临床症状好转，可在数日至一周后突然再次昏迷，甚至发生肺水肿或猝死。症状复发可能与残留在皮肤、毛发和胃肠道的有机磷杀虫剂重新吸收或过早停用解毒药物或其他尚未阐明的机制有关。

急性中毒可分为三级：①轻度中毒：有头晕、头痛、恶心、呕吐、多汗、胸闷、视力模糊、无力、瞳孔缩小。②中度中毒：除上述症状外，还有肌纤维震颤、瞳孔明显缩小、轻度呼吸困难、流涎、腹痛、腹泻，步态蹒跚，意识清楚。③重度中毒：除上述症状外，并出现昏迷、肺水肿、呼吸麻痹、脑水肿。

急性中毒一般无后遗症。个别患者在急性严重中毒症状消失后2～3周可发生迟发性神经病变，主要累及肢体末端，可发生下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等神经系统症状。目前认为这种病变不是由胆碱酯酶抑制引起的，可能是由于有机磷杀虫剂抑制神经靶酯酶（NTE，原称神经毒酯酶）并使其老化所致。

在急性中毒症状缓解后和迟发性神经病发病前，一般在急性中毒后24～96天突然发生死亡，称为“中间型综合征”。其发病机制与胆碱酯酶长期受抑制，影响神经-肌肉接头处突触后功能有关。死亡前可先有颈、上肢和呼吸肌麻痹。累及颅神经者，出现眼睑下垂、眼球运动障碍和面瘫。

二、局部损害 敌敌畏、敌百虫、对硫磷、内吸磷接触皮肤后可引起过敏性皮炎，并可能出现水疱和脱皮。有机磷杀虫剂滴入眼部可引起结膜充血和瞳孔缩小。

【治疗】

一、迅速清除毒物 立即离开现场，脱去污染的衣物，用肥皂水清洗污染的皮肤、毛发和指甲。口服中毒者用清水、2%碳酸氢钠溶液（敌百虫忌用）或1:5000高锰酸钾溶液（对硫磷忌用）反复洗胃，直至洗净为止。然后再给予硫酸钠导泻。眼部污染可用2%碳酸氢钠溶液或生理盐水冲洗。

二、解毒药物的使用

（一）胆碱酯酶复活药 肟类化合物能使被抑制的胆碱酯酶恢复活性。原理是肟类化合物吡啶环中的氮带正电荷，能被磷酰化胆碱酯酶的阴离子部位吸引；而其肟基与磷原子有较强的亲和力，因而可与磷酰化胆碱酯酶中的磷形成结合物，使其与胆碱酯酶的酯解部位分离，从而恢复乙酰胆碱酯酶活力。常用药物有：①解磷定（pyraloxime methiodide，PAM-1）和氯磷定（pyraloxime methylchloride，PAM-Cl）；此外还有双复磷（obidoxime chloride，DMO4）和双解磷（trimedoxime，TMB4）。

胆碱酯酶复活药对解除烟碱样毒作用较为明显，但对各种有机磷杀虫剂中毒的疗效并不完全相同，解磷定和氯磷定对内吸磷、对硫磷、甲胺磷、甲拌磷等中毒的疗效好，对敌百虫、敌敌畏等中毒疗效差，对乐果和马拉硫磷中毒疗效可疑。双复磷对敌敌畏及敌百虫毒效果较解磷定为好。胆碱酯酶复活药对已老化的胆碱酯酶无复活作用，因此对慢性胆碱酯酶抑制的疗效不理想。对胆碱酯酶复活药疗效不好的患者，应以阿托品治疗为主或二药合用。

胆碱酯酶复活药使用后的副作用有短暂的眩晕、视物模糊的复视、血压升高等。用量过大，可引起癫痫样发作和抑制胆碱酯酶活力。解磷定在剂量较大时，尚有口苦、咽痛、恶心。注射速度过快可导致暂时性呼吸抑制。双复磷副作用较为明显，有口周、四肢及全身发麻的灼烧感，恶心、呕吐和面部潮红。剂量过大可引起室性早搏和传导阻滞。个别患者发生中毒性肝病。

（二）抗胆碱药阿托品 阿托品有阻断乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统毒蕈碱受体的作用，对缓解毒蕈碱样症状和对抗呼吸中枢抑制有效，但对烟碱样症状和恢复胆碱酯酶活力没有作用。阿托品剂量可根据病情每10～30分钟或1～2天给药一次，直到毒蕈碱样症状明显好转或患者出现“阿托品化”表现为止。阿托品化即临床出现瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥和面色潮红、肺湿啰音消失及心跳加快。此时应减少阿托品剂量或停用。如出现瞳孔扩大、神志模糊、狂躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等，提示阿托品中毒，应停用阿托品。对心动过速及高热患者，阿托品应慎用。在阿托品使用过程中应密切观察患者全身反应和瞳孔大小，并随时调整剂量。

有机磷杀虫剂中毒的理想治疗是胆碱酯酶复活药与阿托品二药合用。轻度中毒亦可单独使用胆碱酯酶复活药。两种解毒药物合用时，阿托品的剂量应减少，以免发生阿托品中毒。

三、对症治疗 有机磷杀虫剂中毒的主要死因是肺水肿、呼吸肌麻痹或呼吸中枢衰竭。休克、急性脑水肿、心肌损害及心跳骤停等亦是重要死因。因此，对症治疗应以维持正常呼吸功能为重点，例如保持呼吸道通畅，给氧或应用人工呼吸器。肺水肿用阿托品。休克用升压药，脑水肿应应用脱水剂和肾上腺皮质激素，以及根据情况及时应用抗心律失常药物等。危重病人可输血治疗。为防止病情复发，重度中毒患者，中毒症状缓解后应逐步减少解毒药物用量，直至症状消失后停药，一般至少观察3～7天。